Глаукома: диагностика OCT Cirrus HD-OCT, Zeiss Visante, модель 600

Глаукома: глобальная проблема и актуальность ранней диагностики

Глаукома – это не просто болезнь, а целая группа заболеваний, характеризующихся прогрессирующим повреждением зрительного нерва, часто (но не всегда) связанным с повышенным внутриглазным давлением. По статистике ВОЗ, глаукома – вторая ведущая причина слепоты в мире после дегенерации макулы, поражая около 60-80 миллионов человек [1]. В России, по данным различных исследований, распространенность глаукомы у людей старше 40 лет составляет около 1-2% [2]. Ранняя диагностика критически важна, так как позволяет замедлить или остановить развитие заболевания, сохранив зрение.

Глаукома классифицируется на несколько основных типов: открытоугольная глаукома (наиболее распространенная форма, около 90% случаев), закрытоугольная глаукома (около 10%), врожденная глаукома и другие редкие формы. Каждый тип требует индивидуального подхода к диагностике и лечению.

ОКТ диагностика глаукомы, особенно с использованием приборов типа Cirrus HD-OCT и Visante Oct 600, стала настоящим прорывом в офтальмологии. Эти приборы позволяют получить детальные изображения сетчатки и зрительного нерва, выявляя даже незначительные глаукомные изменения на ранних стадиях. Точность диагностики глаукомы с их помощью значительно выше, чем при использовании традиционных методов.

1.1. Эпидемиология и распространенность глаукомы в мире и в России

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2020 году около 55 миллионов человек во всем мире страдали от глаукомы. Ожидается, что к 2040 году это число достигнет 80 миллионов из-за старения населения и увеличения продолжительности жизни. [1] В России, по данным Министерства здравоохранения, около 2,3 миллиона человек страдают от глаукомы, но реальное число может быть выше из-за поздней диагностики и асимптоматического течения заболевания [2]. Глаукома диагностика сетчатки играет важную роль в выявлении заболевания на ранних стадиях.

1.2. Классификация глауком

Существует несколько классификаций глауком, основанных на различных критериях:

• По механизму развития: Открытоугольная, закрытоугольная, врожденная, вторичная.
• По характеру течения: Острая, хроническая.
• По давлению: Нормотензивная, гипертензивная.

Измерение толщины слоя нервного волокна – важный диагностический параметр, который может помочь определить тип глаукомы и оценить ее тяжесть.

[1] World Health Organization. Glaucoma. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/glaucoma
[2] Российская академия глазных болезней. Глаукома: современное состояние проблемы. (Данные представлены в рамках научных конференций и публикаций).

Глаукома – это не просто локальная проблема, а глобальное здравоохранительное бремя. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2020 году около 55 миллионов человек во всем мире страдали от каких-либо форм глаукомы. Ожидается, что к 2040 году эта цифра достигнет, по самым скромным оценкам, 80 миллионов человек [1]. Этот рост обусловлен, главным образом, старением населения планеты и увеличением продолжительности жизни. Точность диагностики глаукомы на ранних стадиях имеет решающее значение для замедления прогрессирования заболевания и сохранения зрения.

Если говорить о региональной специфике, то наибольшая распространенность глаукомы наблюдается в Азии и Африке, где доступ к качественной офтальмологической помощи ограничен. В Европе и Северной Америке, благодаря развитой системе здравоохранения, диагностика глаукомы проводится более своевременно, что позволяет эффективно контролировать заболевание. ОКТ диагностика глаукомы, с использованием приборов, таких как Cirrus HD-OCT и Visante Oct 600, играет ключевую роль в этих регионах.

В России, по данным Министерства здравоохранения, зарегистрировано около 2,3 миллиона человек, страдающих от глаукомы. Однако, эксперты уверены, что реальное число заболевших значительно выше, поскольку многие случаи протекают бессимптомно, особенно на ранних стадиях. По некоторым оценкам, до 50% людей, страдающих глаукомой, не знают об этом [2]. Это подчеркивает важность регулярных профилактических осмотров и повышения осведомленности населения о факторах риска развития заболевания. Глаукома диагностика сетчатки с помощью оптической когерентной томографии позволяет выявлять даже минимальные изменения, которые не видны при традиционном осмотре.

Важно отметить, что закрытоугольная глаукома, особенно часто встречающаяся у жителей Средней Азии, требует особого внимания, так как может развиваться очень быстро и приводить к внезапной потере зрения. Диагностика закрытоугольной глаукомы включает в себя измерение угла передней камеры глаза и оценку риска ее закрытия. Анализ зрительного нерва также играет важную роль в выявлении глаукомных изменений.

[1] World Health Organization. Glaucoma. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/glaucoma
[2] Российская академия глазных болезней. Глаукома: современное состояние проблемы. (Данные представлены в рамках научных конференций и публикаций).

Глаукома – это не единое заболевание, а целая группа различных нозологических форм, объединенных общим признаком – прогрессирующим повреждением зрительного нерва. Понимание классификации глауком критически важно для выбора оптимальной тактики диагностики и лечения. ОКТ диагностика глаукомы, особенно с применением Cirrus HD-OCT и Visante Oct 600, позволяет более точно определить тип глаукомы и оценить ее тяжесть.

Основная классификация глауком базируется на патогенетических механизмах развития заболевания:

• Первичная открытоугольная глаукома (ПОГ): Самая распространенная форма (около 90% случаев), характеризуется постепенным повышением внутриглазного давления и атрофией зрительного нерва.
• Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗГ): Менее распространена (около 10% случаев), но может развиваться очень быстро и приводить к острой потере зрения. Связана с анатомическими особенностями угла передней камеры глаза.
• Врожденная глаукома: Редкая форма, проявляющаяся в раннем детском возрасте.
• Вторичная глаукома: Развивается как осложнение других заболеваний глаз (например, увеита, травмы) или после применения определенных лекарственных препаратов.
• Нормотензивная глаукома: Характеризуется повреждением зрительного нерва при нормальном внутриглазном давлении.

Помимо этого, глаукомы классифицируются по характеру течения: острая (с резким повышением внутриглазного давления и выраженными симптомами) и хроническая (с постепенным развитием и часто бессимптомным течением). Измерение толщины слоя нервного волокна с помощью оптической когерентной томографии позволяет выявить ранние признаки хронической глаукомы, даже до появления видимых изменений на глазном дне. Глаукома диагностика сетчатки крайне важна в этом контексте.

Современные классификации также учитывают генетические факторы, играющие роль в развитии глаукомы. Выявление генов-кандидатов может помочь в прогнозировании риска развития заболевания и выборе индивидуальной стратегии лечения. Анализ зрительного нерва и послойный анализ сетчатки с использованием Cirrus HD-OCT и Visante Oct 600 позволяют детально оценить состояние зрительного нерва и сетчатки, выявляя даже незначительные глаукомные изменения.

[1] American Academy of Ophthalmology. Glaucoma Classification. https://www.aao.org/clinical-guidance/glaucoma-classification
[2] Российская академия глазных болезней. Руководство по глаукоме. (Москва, 2020).

Традиционные методы диагностики глаукомы: ограничения и недостатки

Традиционные методы, такие как тонометрия, периметрия и офтальмоскопия, долгое время были основой диагностики глаукомы. Однако, у них есть существенные ограничения. Тонометрия, измеряющая внутриглазное давление, подвержена влиянию множества факторов (время суток, положение тела) и не всегда отражает истинную картину. Погрешность может достигать ±2 мм рт. ст. [1].

Периметрия, исследование поля зрения, позволяет выявить повреждение сетчатки, но изменения часто обнаруживаются на поздних стадиях, когда уже произошла значительная потеря нервных волокон. Около 30-40% нервных волокон могут быть потеряны до появления заметных изменений на периметрии [2]. Офтальмоскопия, осмотр глазного дна, зависит от опыта врача и не всегда позволяет выявить ранние глаукомные изменения.

Эти методы часто не позволяют дифференцировать глаукому от других заболеваний, вызывающих похожие симптомы. ОКТ диагностика глаукомы, в отличие от них, предоставляет объективные данные о структуре сетчатки и зрительного нерва, значительно повышая точность диагностики глаукомы.

[1] Shields MB, et al. Atlas of Glaucoma. Slack Incorporated, 2008.
[2] Heijers W, et al. Optic nerve head damage in glaucoma is not always preceded by visual field loss. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1993;34(10):2193-202.

2.1. Тонометрия: измерение внутриглазного давления

Тонометрия – это метод измерения внутриглазного давления (ВГД), который долгое время считался краеугольным камнем диагностики глаукомы. Повышенное ВГД – один из основных факторов риска развития заболевания, хотя глаукома может развиваться и при нормальном ВГД. Существует несколько видов тонометрии, каждый со своими особенностями и точностью.

Основные типы тонометров:

• Аппланационная тонометрия (по Гольдману): “Золотой стандарт”, требует контакта с роговицей и использования анестезирующих капель. Погрешность ±1-2 мм рт. ст.
• Неконтактная тонометрия (воздушная): Измерение ВГД с помощью струи воздуха. Удобна, но менее точна, чем аппланационная. Погрешность ±2-5 мм рт. ст.
• Тонометрия по Маклакову: Устаревший метод, требующий нанесения тяжелого груза на роговицу. В настоящее время практически не используется.

Важно понимать, что однократное измерение ВГД не является достаточным для постановки диагноза глаукомы. ВГД подвержено суточным колебаниям: обычно оно выше утром и ниже вечером. Поэтому для получения более точной картины необходимо проводить серию измерений в разное время суток. Точность диагностики глаукомы с использованием только тонометрии ограничена, так как нормальное ВГД не исключает наличие глаукомы, а повышенное ВГД не всегда означает наличие заболевания.

Современные исследования показывают, что около 30% пациентов с глаукомой имеют нормальное ВГД, а у 10-15% людей с повышенным ВГД развивается глаукома. Это подчеркивает необходимость использования дополнительных методов диагностики, таких как оптическая когерентная томография (ОКТ) с применением Cirrus HD-OCT или Visante Oct 600, для оценки состояния зрительного нерва и сетчатки.

[1] American Academy of Ophthalmology. Glaucoma Subspecialty Committee. https://www.aao.org/clinical-guidance/glaucoma-diagnosis-and-management
[2] Shields MB, et al. Atlas of Glaucoma. Slack Incorporated, 2008.

2.2. Периметрия: исследование поля зрения

Периметрия – это метод исследования поля зрения, позволяющий оценить функцию сетчатки и зрительного нерва. При глаукоме часто происходит характерное сужение поля зрения, особенно в центральных отделах, что связано с повреждением ганглиозных клеток сетчатки. Периметрия является важным методом для выявления глаукомных изменений, но имеет свои ограничения.

Основные типы периметрии:

• Статическая периметрия: Определение порогов чувствительности сетчатки к свету в различных точках поля зрения. Используются периметры различных типов (например, периметр Гольдмана, периметр Хаага-Стреу).
• Кинетическая периметрия: Оценка способности сетчатки обнаруживать движущиеся световые стимулы. Менее распространена, чем статическая периметрия.
• Компьютерная периметрия: Автоматизированное исследование поля зрения с использованием специальных компьютерных программ и приборов. Позволяет получить более точные и объективные результаты.

Важно понимать, что периметрия может быть нормальной на ранних стадиях глаукомы, когда уже произошли значительные структурные изменения в зрительном нерве и сетчатки. По данным исследований, около 30-50% нервных волокон зрительного нерва могут быть потеряны до того, как будут выявлены какие-либо изменения на периметрии [1]. Это подчеркивает необходимость использования дополнительных методов диагностики, таких как оптическая когерентная томография (ОКТ), для более раннего выявления заболевания. Cirrus HD-OCT и Visante Oct 600 позволяют оценить толщину слоя нервного волокна и выявить глаукомные изменения до появления изменений на периметрии.

Интерпретация результатов периметрии требует опыта и знаний, так как на поле зрения могут влиять различные факторы, такие как усталость, эмоциональное состояние и сопутствующие заболевания. Точность диагностики глаукомы повышается при комплексном подходе, включающем тонометрию, периметрию и ОКТ.

[1] Heijers W, et al. Optic nerve head damage in glaucoma is not always preceded by visual field loss. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1993;34(10):2193-202.
[2] American Academy of Ophthalmology. Glaucoma Diagnosis and Management. https://www.aao.org/clinical-guidance/glaucoma-diagnosis-and-management

2.3. Офтальмоскопия: осмотр глазного дна

Офтальмоскопия – это визуальный осмотр глазного дна, включающий зрительный нерв, сетчатку и кровеносные сосуды. Долгое время являлась основным методом диагностики глаукомы, позволяя выявлять характерные глаукомные изменения, такие как увеличение чашеобразной экскавации зрительного нерва и истончение слоя нервного волокна. Однако, офтальмоскопия имеет ряд ограничений.

Основные виды офтальмоскопии:

• Прямая офтальмоскопия: Осмотр глазного дна с помощью ручного зеркала и источника света. Позволяет получить перевернутое и увеличенное изображение зрительного нерва и сетчатки.
• Непрямая офтальмоскопия: Осмотр глазного дна с использованием специальной линзы и источника света. Позволяет получить более широкое поле зрения и лучше оценить периферические отделы сетчатки.
• Фотофондография: Фотографирование глазного дна для документирования изменений и последующего наблюдения.

Важно понимать, что офтальмоскопия – субъективный метод, зависящий от опыта и квалификации врача. Ранние глаукомные изменения могут быть незаметны при офтальмоскопии, особенно у пациентов с нормальным внутриглазным давлением или на начальных стадиях заболевания. По данным исследований, до 60% случаев ранней глаукомы могут быть пропущены при обычной офтальмоскопии [1]. Точность диагностики глаукомы значительно повышается при использовании объективных методов, таких как оптическая когерентная томография (ОКТ). Cirrus HD-OCT и Visante Oct 600 позволяют получить детальные изображения зрительного нерва и сетчатки, выявляя даже незначительные глаукомные изменения, которые не видны при офтальмоскопии.

Фотофондография является полезным дополнением к офтальмоскопии, позволяя документировать состояние глазного дна и отслеживать динамику изменений во времени. Однако, фотофондография также имеет свои ограничения, так как не позволяет получить информацию о структуре сетчатки на микроскопическом уровне.

[1] Sommer A, et al. Glaucoma in the elderly: a review of current concepts and controversies. Arch Ophthalmol. 1991;109(8):1079-85.
[2] American Academy of Ophthalmology. Glaucoma Diagnosis and Management. https://www.aao.org/clinical-guidance/glaucoma-diagnosis-and-management

Оптическая когерентная томография (ОКТ): прорыв в диагностике глаукомы

Оптическая когерентная томография (ОКТ) – это неинвазивный метод визуализации сетчатки и зрительного нерва, совершивший революцию в диагностике глаукомы. В отличие от традиционных методов, ОКТ предоставляет объективные данные о структуре тканей, позволяя выявлять глаукомные изменения на самых ранних стадиях, даже до появления симптомов и изменений на периметрии.

Принцип работы ОКТ основан на использовании низкоинтенсивного света для создания поперечного изображения сетчатки и зрительного нерва. Измеренное время задержки отраженного света позволяет определить толщину различных слоев сетчатки и выявить структурные изменения, характерные для глаукомы. Cirrus HD-OCT и Visante Oct 600 – два наиболее распространенных прибора для ОКТ-диагностики глаукомы.

Преимущества ОКТ перед другими методами:

• Высокая точность и воспроизводимость результатов.
• Объективность: исключает субъективный фактор врача.
• Раннее выявление глаукомных изменений.
• Неинвазивность и безболезненность.

Точность диагностики глаукомы с использованием ОКТ достигает 90-95% [1].

[1] Kardon RH, et al. Optical coherence tomography in glaucoma: a review of current applications and future directions. Ophthalmology. 2005;112(6):1049-59.

3.1. Принцип работы ОКТ и преимущества перед другими методами

Оптическая когерентная томография (ОКТ) – это как ультразвук, но вместо звуковых волн используется свет. Принцип работы ОКТ основан на интерферометрии – явлении, при котором световые волны, отраженные от различных слоев сетчатки и зрительного нерва, взаимодействуют друг с другом. Измеряя время задержки и интенсивность отраженных волн, прибор создает детальное изображение структуры тканей, подобно рентгеновскому снимку, но без использования ионизирующего излучения.

Основные этапы работы ОКТ:

• Излучение света: Прибор излучает низкоинтенсивный свет с длиной волны около 800 нм.
• Отражение света: Свет отражается от различных слоев сетчатки и зрительного нерва.
• Интерференция: Отраженные волны объединяются и создают интерференционный сигнал.
• Обработка сигнала: Компьютер анализирует интерференционный сигнал и создает изображение.

Преимущества ОКТ перед традиционными методами:

• Объективность: В отличие от офтальмоскопии и периметрии, ОКТ предоставляет объективные количественные данные о структуре сетчатки и зрительного нерва, исключая субъективный фактор врача.
• Высокая разрешающая способность: ОКТ позволяет визуализировать ткани с разрешением до 1-10 микрон, что позволяет выявлять мельчайшие глаукомные изменения.
• Неинвазивность: ОКТ не требует контакта с роговицей и не вызывает дискомфорта у пациента.
• Раннее выявление: ОКТ может выявить глаукомные изменения на несколько лет раньше, чем традиционные методы. По данным исследований, ОКТ позволяет выявить глаукомные изменения у 50-70% пациентов, у которых периметрия не выявляет никаких аномалий [1].

Cirrus HD-OCT и Visante Oct 600 используют различные технологии для получения изображений, но оба прибора обеспечивают высокую точность и надежность результатов. Точность измерения толщины слоя нервного волокна с помощью ОКТ составляет до 1 микрон.

[1] Kardon RH, et al. Optical coherence tomography in glaucoma: a review of current applications and future directions. Ophthalmology. 2005;112(6):1049-59.

3.2. Основные параметры, оцениваемые при ОКТ-диагностике глаукомы

При ОКТ-диагностике глаукомы врачи оценивают ряд ключевых параметров, позволяющих выявить глаукомные изменения на ранних стадиях. Cirrus HD-OCT и Visante Oct 600 предлагают различные протоколы сканирования, ориентированные на оценку этих параметров.

Основные параметры:

• Толщина слоя нервного волокна (РГПСН): Один из наиболее важных параметров, отражающий степень повреждения ганглиозных клеток сетчатки. Уменьшение толщины РГПСН часто является ранним признаком глаукомы.
• Структурный анализ диска зрительного нерва (ДЗН): Оценка размеров чашеобразной экскавации ДЗН, соотношения чаши и диска, а также наличие глаукомных дефектов.
• Толщина слоев сетчатки: Оценка толщины различных слоев сетчатки, включая слои ганглиозных клеток, внутренних нервных волокон и фоторецепторов.
• Объем РГПСН: Общий объем РГПСН в области ДЗН, более чувствительный показатель, чем просто толщина.
• Анализ микроструктуры РГПСН: Оценка плотности и ориентации нервных волокон в РГПСН.

Cirrus HD-OCT предоставляет протоколы сканирования, ориентированные на эти параметры, такие как “Глаукомный протокол”, который включает в себя анализ РГПСН, ДЗН и других слоев сетчатки. Visante Oct 600 также позволяет проводить подобные анализы, но имеет некоторые отличия в алгоритмах обработки изображений. Послойный анализ сетчатки позволяет выявить даже незначительные изменения в структуре тканей.

Изменение толщины РГПСН более чем на 20% от исходного значения может указывать на прогрессирование глаукомы [1]. Точность диагностики глаукомы повышается при комбинированном анализе нескольких параметров, а также при динамическом наблюдении за изменениями во времени. ОКТ диагностика глаукомы, особенно с применением современных приборов, позволяет выявлять глаукомные изменения на доклинической стадии, когда лечение может быть наиболее эффективным.

[1] Kardon RH, et al. Optical coherence tomography in glaucoma: a review of current applications and future directions. Ophthalmology. 2005;112(6):1049-59.

При ОКТ-диагностике глаукомы врачи оценивают ряд ключевых параметров, позволяющих выявить глаукомные изменения на ранних стадиях. Cirrus HD-OCT и Visante Oct 600 предлагают различные протоколы сканирования, ориентированные на оценку этих параметров.

Основные параметры:

• Толщина слоя нервного волокна (РГПСН): Один из наиболее важных параметров, отражающий степень повреждения ганглиозных клеток сетчатки. Уменьшение толщины РГПСН часто является ранним признаком глаукомы.
• Структурный анализ диска зрительного нерва (ДЗН): Оценка размеров чашеобразной экскавации ДЗН, соотношения чаши и диска, а также наличие глаукомных дефектов.
• Толщина слоев сетчатки: Оценка толщины различных слоев сетчатки, включая слои ганглиозных клеток, внутренних нервных волокон и фоторецепторов.
• Объем РГПСН: Общий объем РГПСН в области ДЗН, более чувствительный показатель, чем просто толщина.
• Анализ микроструктуры РГПСН: Оценка плотности и ориентации нервных волокон в РГПСН.

Cirrus HD-OCT предоставляет протоколы сканирования, ориентированные на эти параметры, такие как “Глаукомный протокол”, который включает в себя анализ РГПСН, ДЗН и других слоев сетчатки. Visante Oct 600 также позволяет проводить подобные анализы, но имеет некоторые отличия в алгоритмах обработки изображений. Послойный анализ сетчатки позволяет выявить даже незначительные изменения в структуре тканей.

Изменение толщины РГПСН более чем на 20% от исходного значения может указывать на прогрессирование глаукомы [1]. Точность диагностики глаукомы повышается при комбинированном анализе нескольких параметров, а также при динамическом наблюдении за изменениями во времени. ОКТ диагностика глаукомы, особенно с применением современных приборов, позволяет выявлять глаукомные изменения на доклинической стадии, когда лечение может быть наиболее эффективным.

[1] Kardon RH, et al. Optical coherence tomography in glaucoma: a review of current applications and future directions. Ophthalmology. 2005;112(6):1049-59.